La afasia

“LA AFASIA”

AFASIALa afasia se puede definir como una perturbación en la comunicación verbal causada por lesiones cerebrales circunscritas (Hécaen, 1977). Apoyándose en criterios más clínicos, Kertesz (1979) la define como un trastorno del lenguaje consecuente al daño cerebral, caracterizada por dificultades en la producción (agramatismo y/o parafasias), disminución en la comprensión y errores en la denominación (anomia). Benson y Ardila (1996) definen afasia simplemente a una pérdida o trastorno en el lenguaje causado por un daño cerebral.

A pesar de las divergencias de los distintos autores respecto de los conceptos clasificatorios, hay ciertos puntos de coincidencia en lo que toca a la forma en que se modifica el lenguaje, y acerca de cuál es el nivel particular alterado en caso de daño cerebral izquierdo. A continuación presentaremos las principales categorías que podrían considerarse, así como los aspectos sobresalientes de cada una de ellas (Figura 3.2).

1. Las lesiones temporales superiores (área 22 de Brodmann) originan dificultades en el reconocimiento del lenguaje, que resultan básicamente de alteraciones en el reconocimiento fonológico. Este trastorno ha sido denominado afasia acústico-agnósica (Luria 1974); afasia de Wernicke (Goodglass & Kaplan, 1972); y afasia sensorial (Hécaen & Albert, 1978).

Se presenta como una dificultad para reconocer las palabras de forma correcta, y en errores en su producción. El paciente no logra distinguir las oposiciones fonológicas propias de su lengua y, en consecuencia, no diferencia el contenido fonológico de las palabras (“sordera a las palabras”). Cuanto más cercanos sean dos fonemas desde el punto de vista de su composición acústica, tanto mayor será la posibilidad de su confusión. Distinciones tales como sonoridad/ sordera se hacen especialmente difíciles, ya que suponen el reconocimiento de una marca en uno de los miembros de la pareja, marca de la cual el otro carece (sonoridad). En casos graves, la conversación del paciente parece una “ensalada de palabras” (jerga): habla con relativa rapidez, pero resulta difícil comprender el significado de su lenguaje, ya que introduce construcciones gramaticales inapropiadas (paragramatismo), sustituciones fonológicas (parafasias literales) y semánticas (parafasias verbales).

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Trastornos en el lenguaje producidos por lesiones del hemisferio izquierdo: (1) alteraciones del oído fonético; (2) trastornos de la memoria acústico- verbal; (3) dificultades de síntesis simultanea y anomia; (4). dificultades en el lenguaje repetitivo; (5) agramatismo y desautomatización del lenguaje expresivo; (6) adinamia de los procesos verbales.

En suma, se altera el primer eslabón necesario para la comprensión del lenguaje: la discriminación de fonemas. Este problema será tanto mayor cuando más extensa sea la lesión y más difícil la oposición fonológica.

2. Las lesiones hacia la segunda circunvolución temporal implican dificultades para retener información verbal (amnesia verbal) y conducen a una desintegración en el contenido fonológico del lenguaje. Este tipo de afasia se ha denominado afasia acústico- amnésica (Luria, 1974) y afasia de conducción aferente (Kertesz, 1979).

En contraste con la forma anterior de afasia, caracterizada por un trastorno en el oído fonético, en este caso nos encontramos con que el núcleo de la alteración está constituido por una disminución de la memoria verbal y la imposibilidad de hallar la correcta secuencia fonológica de las palabras. El paciente produce en su lenguaje una cantidad considerable de parafasias fonológicas, con frecuentes aproximaciones a la palabra buscada.

A diferencia de otras formas de afasia amnésica, la presentación de claves fonológicas no ayuda a hallar la palabra buscada, lo que señala que la estructura fonológica de la palabra se encuentra alterada. El paciente puede repetir sílabas y palabras, con lo cual demuestra que el análisis fonológico se conserva, pero si le presentamos series de sílabas, palabras o frases para su repetición, comienza a presentar errores a causa de su ordenación inadecuada y al rápido olvido de la información verbal. El sujeto no logra comprender frases largas y oraciones complejas, dada la disminución de su memoria verbal operativa, que le dificulta reconocer la relación existente entre los elementos presentes en la frase.

De este modo, en tal tipo de afasia se altera la estructura de la palabra debido a una disminución en la memoria verbal y en el reconocimiento de la secuencia fonológica que integra la palabra.

3. Las lesiones angulares y temporo-occipitales producen dificultades para evocar el nombre de los objetos, trastorno que denomina afasia amnésica (Luria, 1974; Hécaen & Albert, 1978) o anómica (Kertesz, 1979).

En este trastorno aparece una dificultad básica en la denominación (ausencia de relación entre el percepto visual y la palabra que lo representa) e inversamente, en la representación del referente de las palabras. Por lo general, se asocia al menos con una discreta agnosia visual y dificultades en la categorización de los objetos, aún sin utilización del lenguaje (tareas de clasificación de objetos: frutas, muebles, etc.).

Probablemente, la causa de tal alteración sea la desconexión entre la información visual yauditiva. En circunstancias normales las palabras evocan un referente que llegado el caso podríamos reproducir, y a su vez, un percepto visual (la figura por ejemplo de una mesa) se asocia con un nombre (la palabra “mesa”). El paciente utiliza en su lenguaje palabras semánticamente próximas (parafasias verbales) o de un alto nivel de generalidad (“cosa”, “objeto”, etc.). Esta afasia se distingue porque la presentación de claves fonológicas conduce invariablemente a la evocación correcta de la palabra, lo cual significa que la palabra no se había olvidado sino que, simplemente, no se podía asociar con el precepto visual.

4. La dificultad en la comprensión de estructuras lógico-gramaticales ha sido denominada afasia semántica (Head, 1926) y aparece en caso de lesiones angulares del hemisferio izquierdo. El paciente discrimina fonemas, recuerda la secuencia fonológica de las palabras y las evoca adecuadamente, pero no logra comprender la relación existente entre los miembros de una oración. Se distinguen especialmente las siguientes dificultades: estructuras lógico-gramaticales que expresan relaciones espaciales (adverbios de lugar y preposiciones); estructuras que denotan relaciones de comparación (mayor, menor, peor, etc.); estructuras que señalan relaciones espaciotemporales (antes, arriba, etc.); construcciones con oraciones pasivas y frases subordinadas y, por último, enunciados en los que intervienen preposiciones que permiten construcciones inversas (“el hermano de mi padre” y “el padre de mi hermano”). Aunque el paciente reconoce todos los elementos de la oración, no logra comprender la interrelación que existe entre ellos. Se asocia con confusión derecha-izquierda y acalculia.

5. El daño en la región poscentral inferior y supramarginal origina dificultades en el lenguaje repetitivo y se conoce como apraxia verbal, afasia motora aferente (Luria, 1974) o afasia de conducción (Wernicke, 1874; Benson & Ardila, 1996; Hécaen & Albert, 1978). En este caso, el paciente es incapaz de encontrar la posición adecuada del aparato fonador para la articulación del lenguaje y, en consecuencia, se halla alterada ya no la estructura del fonema, sino del articulema (unidad articulatoria). El sujeto carece de retroalimentación sobre su aparato fonador y se muestra apráxico en la producción del lenguaje. Se reemplazan algunas articulaciones por otras cercanas, aunque el lenguaje espontáneo y automático tiende a estar relativamente bien conservado. El defecto aparece especialmente en el lenguaje repetitivo, y en particular en la repetición de secuencias poco usuales o sin sentido.

En ocasiones este defecto se ha interpretado en términos de desconexión entre las áreas de Broca y de Wernicke, aunque igualmente puede concentrarse como una apraxia para los movimientos implicados en la producción del lenguaje, y con igual legitimidad, como una afasia, o como una apraxia verbal.

6. Las lesiones en la tercera circunvolución frontal (área de Broca o área 44 de Brodmann) generan una desautomatización acompañada de perseveración en el nivel de diferentes elementos del discurso, y carencia de elementos gramaticales (agramatismo). Este tipo de trastorno se conoce como afasia motora eferente, afasia de Broca, afasia no fluente o afasia expresiva. Los dos componentes distintivos de este tipo de afasia son la desautomatización del acto verbal articulatorio (apraxia del habla) y el agramatismo.

El lenguaje expresivo requiere cambios en los movimientos articulatorios, sucesión armónica de movimientos del aparato fonador y mantenimiento de una determinada estructura de la palabra. La articulación de cada sonido depende tanto de los sonidos que lo anteceden como de los subsiguientes; en consecuencia, al alterarse la organización secuencial de los movimientos, se trastorna igualmente la estructura de toda la palabra. Aunque el paciente puede producir sonidos aislados, tiene dificultades al efectuar los cambios necesarios para pasar de un fonema, silaba o palabra a otro.

El sujeto utiliza inadecuadamente o elimina los elementos de estructura de la frase (conectores gramaticales) y las terminaciones de las palabras, de modo que su expresión adquiere un estilo telegráfico que implica impropiedad gramatical.

7. Las lesiones prefrontales (especialmente en la región anterior al área de Broca) conducen a una adinamia de los procesos verbales, la cual se caracteriza por ecolalia y ausencia de lenguaje espontáneo, fenómeno conocido como afasia dinámica (Luria, 1974) o afasia motora transcortical (Hécaen & Albert, 1978; Wernicke, 1874). El lenguaje repetitivo y la comprensión se encuentran relativamente bien conservados, aunque el primero presenta perseveraciones, contaminaciones y detenciones súbitas en el discurso. El defecto se muestra especialmente claro en el habla espontánea y en el dialogo. En ocasiones, el paciente puede simplemente suprimir toda expresión verbal, para caer en un cuadro de mutismo o semi-mutismo. A pesar de que los aspectos formales del lenguaje se encuentran bien conservados, el individuo es incapaz de hablar por cuanto carece de un esquema expresivo. Podría articular, ya que dispone de los medios para producir el lenguaje, pero su adinamia general no se lo permite.

En ocasiones, este trastorno del lenguaje se ha considerado equivalente al defecto consecuente a la lesión del área motora suplementaria. Sin embargo, lesiones en el área motora suplementaria en realidad alteran la habilidad para iniciar y mantener el acto verbal; y a este defecto se denomina como afasia del área motora suplementaria.

La afasia frecuentemente se asocia con alexia, agrafía y acalculia.

FUENTE: Ardila & Ostrosky. Diagnóstico Neuropsicológico

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